No existe mejor inversión que la realizada en salud. Invertir en objetos materiales por supuesto es importante, pero si no se tiene salud para disfrutarlas, la inversión no servirá de mucho.
Y es justamente en asegurar la atención médica en lo que menos invertimos. En la mayoría de países desarrollados, por el contrario, el seguro médico, o los seguros en general, prácticamente forman parte de la canasta básica de las familias porque consideran que no contar con un seguro podría poner en riesgo su patrimonio familiar, por ejemplo en el caso de que cualquier miembro de la familia o lo más grave, el generador del patrimonio de la familia, sufra una enfermedad compleja, tomando en cuenta que este tipo de enfermedades representan un alto costo económico.
En Nicaragua, por ejemplo, el promedio mensual de gastos de un tratamiento oncológico representa entre 1,500 y 5,000 dólares. Eso sin tomar en cuenta si previamente al tratamiento se realizó alguna cirugía o exámenes diagnósticos.
Si no se cuenta con un Seguro Médico, aunque se tenga mucho dinero, es difícil mantener este tipo de gastos, peor aún si es por un tiempo prolongado porque se comprometería el patrimonio económico familiar.
El doctor Juan Tijerino aconseja que “más importante que asegurar lo que se tiene, es asegurar a quien lo hace o genera”. En ese sentido, aconseja que adquirir una póliza de seguro médico brinda la confianza de que una persona podrá sostener los gastos económicos cuando se presente una enfermedad, incluso si en ese momento no se poseen los recursos necesarios.
Tijerino tiene 23 años de laborar en el ramo de los Seguros, específicamente en el área de Seguros Médicos. Actualmente es Director Médico en el Instituto Nicaragüense de Seguros y Reaseguros, INISER.
¿Qué es un seguro médico?
El seguro médico es un instrumento financiero que permite que una persona que tiene un problema de salud puede mejorarse fácil o más rápidamente a través de un contrato que le permite obtener los servicios médicos pagados por la compañía aseguradora de acuerdo a las condiciones particulares y generales de la póliza y cobertura con que fueron contratadas.
¿Qué contempla una póliza de Gastos Médicos?
Tijerino señala que una póliza de Gastos Médicos cubre gastos por honorarios médicos, hospitalización, medicamentos, exámenes de laboratorio, rayos x, ultrasonidos, cirugías, rehabilitación o fisioterapia, colocación de prótesis, tratamiento oncológico, radiológico y otros padecimientos previstos a la hora de elaborar el contrato. La póliza médica cubre enfermedades comunes o crónicas que podrían aparecer dentro de la vigencia del contrato, por ejemplo cáncer, diabetes, infarto, insuficiencia renal, entre otras.
Existen algunas exclusiones que no están calculadas en la mayoría de las pólizas de gastos médicos como tratamiento para la obesidad, acupuntura, suministro de lentes, cirugía bariátrica, entre otras. Si alguien o un grupo de contratantes quieren que se le agregue una de estas coberturas o beneficios, se le elevará el costo de la póliza.
Una póliza de seguro médico usualmente tiene un año de vigencia y las sumas aseguradas estarán en dependencia de lo que el cliente decida.
Las pólizas de gastos médicos ofrecen distintos planes: las regionales que tienen cobertura en el área centroamericana y las de cobertura mundial.
El cliente estará asegurado o protegido incluso al estar en el extranjero. Si el poseedor de una póliza necesita atención médica en cualquier país, se deberá poner en contacto con el coordinador de la compañía aseguradora encargado de este tipo de servicios, a través de los números de emergencia. Este coordinador inmediatamente se deberá poner en contacto con el hospital y los médicos en el extranjero y el asegurado podrá recibir el servicio, honrando la compañía sus obligaciones financieras contractuales y el cliente sus obligaciones contractuales que son el deducible y el coaseguro.
Naturalmente, una persona que viaja a menudo estará mucho más segura si invierte en una póliza de gastos médicos de cobertura internacional.
Existen pólizas individuales, familiares y colectivas, cada una responde a las distintas necesidades. En Nicaragua, es necesario incrementar la cultura de contratación de seguros, ya que la mayoría de seguros médicos y seguros de vida, son adquiridos a través de pólizas colectivas por empresas nacionales y extranjeras que han contratado este servicio pensando en asegurar a sus empleados. El doctor Juan Tijerino señala que si una persona, por las características de su trabajo o de su salud, tiene muchas posibilidades de padecer accidentes, tiene mayor necesidad de contratar un seguro de Gastos Médicos, y en ese sentido, cualquier cantidad que invierta como suma asegurada resultará poca, ya que de no asegurarse, si sufre un accidente o evento se traducirá en muchos días o meses sin trabajo.
Obligaciones del asegurado
Es importante señalar que las distintas pólizas de seguros deben ser complementadas con un aporte económico por parte del asegurado. A esta obligación o complemento se le conoce como deducible y coaseguro. Y en el caso de la póliza de seguro médico funciona así:
El deducible son los primeros gastos que tiene una persona durante la vigencia de la póliza. Estos gastos no están sujetos a reembolso, pero aun así el asegurado debe presentar las facturas a la compañía aseguradora para que se conozca de la existencia de esos gastos que ya están siendo aplicados al deducible. Una vez que el asegurado cumple con el pago del deducible debe asumir el coaseguro, este es la participación porcentual de todos los gastos que se cubrió con el deducible.
Por ejemplo, si la póliza tiene contemplados 100 dólares de deducible anual y los primeros gastos son de 200 dólares, la compañía no deberá reembolsar los primeros 100 dólares, pero de los restantes 100 dólares, la compañía deberá reembolsar el porcentaje que estipula el coaseguro. Este porcentaje es variable. Puede ser entre un 10 o 35 %, según las distintas compañías de seguros.
Luego, cuando ocurra un segundo gasto, de 100 dólares por ejemplo, como ya se cubrió el deducible, entonces la compañía reembolsará el porcentaje que le corresponde, por ejemplo si es de 20% el coaseguro, la compañía deberá reembolsar 80 dólares y el cliente 20 dólares.
Otros datos
Son elegibles para contratar un seguro médico las personas mayores de 15 años y menores de 60 años, aunque la finalización de la cobertura abarca hasta los 70 años en algunas pólizas y hasta los 65 años en otras.
Las primas de la póliza de Gastos Médicos son diferenciadas y varían en dependencia de la edad del asegurado, el sexo, y por supuesto de acuerdo a la suma asegurada que se contrata y de acuerdo a los beneficios y obligaciones que tiene que asumir el asegurado.
Se aconseja utilizar las pólizas cuando se necesite sufragar gastos médicos mayores y no para problemas médicos menores.
Principales hospitales aliados a la red médica de las compañías de seguros ubicados en Managua
- Hospital Salud Integral
- Hospital Bautista de Nicaragua
- Hospital SUMEDICO
- Hospital Monte España
- Hospital Central Managua
- Hospital Metropolitano
- Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños
